インフルエンザ予防接種費用の補助

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• インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書　（組合員申請）

手続き・届書

組合員が申請する場合

組合員・家族（被保険者）の予防接種が全て終了し、費用を支払った後、「インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書（組合員申請）」に病（医）院の発行する領収書（写可）、(インフルエンザ予防接種代と記載されたもの)を添付して、本組合事業課へ提出してください。

申請期間は、予防接種料金を支払った日の翌日から2年間です。

申請書は申請可能期間内に下記住所に届くよう送付してください。

※	インフルエンザ専用の郵便番号であり、住所（東京都千代田区平河町1丁目5番9号厚生会館）の記載が不要ですが、郵便番号を誤った場合、郵便局から返却できなくなりますので、差出人は必ず記載してください。

なお、予防接種を受けた方が複数人いるときは、まとめて申請してください。

以下の点に注意のうえ申請をお願いします。
（上部にあります記載例、「よくある質問」を参考のうえ申請してください）

• 領収書には「インフルエンザ予防接種代」の記載があります。
  （記載がない場合は、領収書と併せて診療明細書を提出してください。
  接種済証、診療明細書のみでは受付ができませんのでご注意ください。）
• 領収書には接種した方の氏名の記載があります。
  なお、複数の方の領収額が記入されているときは、内訳（接種を受けた方の氏名と金額）が分かるよう医療機関で記入してもらってください。

事業主が申請する場合

事業主がとりまとめて予防接種を実施した場合

「インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書（事業主申請）」及び「インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請者名簿」に領収書（接種者の氏名、接種日、支払金額、インフルエンザ予防接種代と記入されたもの。複数人の場合は内訳表を添付してください。）の写を添付して、本組合事業課へ提出してください。

申請期間は、予防接種料金を支払った日の翌日から2年間です。

申請書は申請可能期間内に上記住所に届くよう送付してください。

事業主診療所において予防接種を実施し、とりまとめて申請する場合

「インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書（事業主申請）」及び「インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請者名簿」を、本組合事業課へ提出してください。（領収書は不要です。）

申請期間は、予防接種を実施した日の翌日から2年間です。

申請書は申請可能期間内に上記住所に届くよう送付してください。