医療費が高額となったとき
(高額療養費・療養見舞金)

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長期間に亘る入院や、重い病気で手術をしたときは、保険医療機関等の窓口で支払う一部負担金が高額となる場合があります。この負担を軽くするために、法律で定められた負担限度額を超えた額を、「高額療養費」として組合からお支払いします。

本組合では、更に高額療養費とは別の負担限度額の基準を設け、「療養見舞金」としてお支払いします。

高額療養費の一部負担限度額は、所得に応じて次のとおり区分されています。

70歳未満の被保険者の自己負担限度額(ひと月当たり)

高額療養費(70歳未満)については、同一世帯の一部負担金月額(本組合の被保険者分)のうち、21,000円以上のものを合算して計算します。(世帯合算)

70歳未満の被保険者の自己負担限度額(ひと月当たり)

旧ただし書き所得とは、よくある質問の「旧ただし書き所得、課税所得(課税標準額)とは」をご確認ください。
(注) 破線(破線)は多数該当の場合です。(よくある質問の「高額療養費の多数該当とは」をご確認ください。)

70歳以上の被保険者の自己負担限度額(ひと月当たり)

70歳以上の被保険者の自己負担限度額(ひと月当たり)

課税所得とは、よくある質問の「旧ただし書き所得、課税所得(課税標準額)とは」をご確認ください。
(注) 破線(破線)は多数該当(よくある質問の「高額療養費の多数該当とは」をご確認ください。)であり、破線(破線)は外来診療分において個人単位で計算される場合の限度額です。

自己負担限度額の区分を証明する限度額認定証等(70歳以上の場合は高齢受給者証)を提示することで、保険医療機関等での窓口負担額を自己負担限度額までとすることができます。この認定を受けるには、給付事務センターへの申請手続きが必要となります。

70歳未満の被保険者と70歳以上の被保険者の世帯合算

70歳以上の被保険者と70歳未満の被保険者で世帯合算し高額療養費を支給する場合は以下のとおり計算します。

計算順序

70歳以上の被保険者の外来分を個人単位の自己負担限度額で計算します。
「①」の自己負担限度額と70歳以上の被保険者の入院分を含めて世帯単位の自己負担限度額で計算します。
「②」の自己負担限度額と70歳未満の被保険者の世帯合算対象負担額を合計して70歳未満の被保険者の自己負担限度額で世帯全体の高額療養費を計算します。

計算例(高額療養費は「負担額−自己負担限度額」により求めます。)

  年齢 区分 負担額 医療費総額
Aさん 73歳 一般 外来12,000円 200,000円
外来  3,000円   30,000円
Bさん 71歳 一般 入院40,000円 200,000円
Cさん 43歳 入院60,000円 200,000円
①70歳以上の被保険者の外来負担分
  負担額合計 自己負担限度額 高額療養費
Aさん 15,000円 12,000円 3,000円
②70歳以上の被保険者の外来自己負担限度額と入院負担額の合算分
  負担額 自己負担限度額 高額療養費
①の自己負担限度額 12,000円
Bさん 40,000円
合計 52,000円 44,400円 7,600円
③「②」の自己負担限度額と70歳未満の被保険者の負担額の合算分
  負担額 自己負担限度額 高額療養費
②の自己負担限度額   44,400円
Cさん   60,000円
合計 104,400円 85,730円 18,670円

①〜③の高額療養費の合計額29,270円が総支給額となります。

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