医療費が高額となったとき
保険医療機関等の窓口で支払う一部負担金が高額になった場合の本組合の給付の種類等は、次のとおりとなります。
| ※ | 各項目をクリックすると該当のページへジャンプします。 |
|---|
保険医療機関等の窓口で一部負担金を支払った後に給付するもの（償還払い）
保険医療機関等の窓口での一部負担額を限度額までとするもの（現物給付）
高額療養費
保険医療機関等の窓口で支払う一部負担金が高額となった場合は、法律で定められた同一月内の自己負担限度額を超えた額を、「高額療養費」として組合から支給します。
なお、本組合では、保険医療機関等から請求される診療報酬明細書（レセプト）等に基づき高額療養費を計算のうえ支給します。高額療養費の支給方法については、こちらをご覧ください。
また、高額療養費については、次の点にご留意ください。
- 入院時の食事負担や差額ベッド代等は計算の対象外となります。
- 高額療養費の計算対象となるものについては、こちらをご覧ください。
- 自己負担限度額は各月ごとに適用されます。入院期間が複数月に亘った場合などは、一部負担金が自己負担限度額を超えた月のみ高額療養費を支給します。
自己負担限度額
各月の自己負担限度額は、次のとおりとなります。
なお、70歳以上の被保険者の自己負担限度額については、70歳未満の被保険者とは異なる自己負担限度額が設けられています。
高額療養費の計算対象となるレセプト、70歳以上の被保険者の高額療養費の計算手順については、こちらをご覧ください。
70歳未満の被保険者の自己負担限度額（ひと月当たり）
| 区分 | 所得要件 | 自己負担限度額 |
|---|---|---|
| ア | 旧ただし書き所得 ９０１万円超 |
252,600円+（総医療費－842,000円）×1％ ＜140,100円＞ |
| イ | 旧ただし書き所得 ６００万円超９０１万円以下 |
167,400円+（総医療費－558,000円）×1％ ＜93,000円＞ |
| ウ | 旧ただし書き所得 ２１０万円超６００万円以下 |
80,100円+（総医療費－267,000円）×1％ ＜44,400円＞ |
| エ | 旧ただし書き所得 ２１０万円以下 |
57,600円 ＜44,400円＞ |
| オ | 市町村民税非課税世帯 | 35,400円 ＜24,600円＞ |
| ※ | 総医療費とは窓口で支払う一部負担金（例：3割、2割）ではなく、世帯における高額療養費の合算対象となる保険診療の費用の総額（10割分）です。 |
|---|---|
| ※ | 旧ただし書き所得については、よくある質問の「旧ただし書き所得、課税所得（課税標準額）とは」をご覧ください。 |
| ※ | ＜ ＞内は多数該当の場合です。詳しくは、よくある質問の「高額療養費の多数該当とは」をご覧ください。 |
70歳以上の被保険者の自己負担限度額（ひと月当たり）
| 区分 | 所得要件 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|---|
| 個人単位 （外来のみ） |
世帯単位 （入院含む） |
|||
| 現役並み 所得者 |
現役並Ⅲ | 課税所得額 690万円以上 |
- | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ ＜140,100円＞ |
| 現役並Ⅱ | 課税所得額 380万円以上 690万円未満 |
167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ ＜93,000円＞ |
||
| 現役並Ⅰ | 課税所得額 145万円以上 380万円未満 |
80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ ＜44,400円＞ |
||
| 一般 | 注1課税所得額 145万円未満 |
18,000円 注2（年間144,000円上限） |
57,600円 ＜44,400円＞ |
|
| 低所得者Ⅱ （低Ⅱ） |
市町村民税非課税世帯 | 8,000円 | 24,600円 | |
| 低所得者Ⅰ （低Ⅰ） |
市町村民税非課税世帯であって、かつ一定基準以下の所得 | 15,000円 | ||
| 注1 | 課税所得が145万円以上であっても次のいずれかに該当する場合の区分は一般になります。
|
|---|---|
| 注2 | 外来療養の年間合算については、こちらをご覧ください。 |
| ※ | 医療費とは、窓口で支払う一部負担金（例：3割、2割）ではなく、70歳以上の被保険者すべての保険診療の費用（10割分）です。 |
|---|---|
| ※ | 旧ただし書き所得、課税所得については、よくある質問の「旧ただし書き所得、課税所得（課税標準額）とは」をご覧ください。 |
| ※ | ＜ ＞内は多数該当の場合です。詳しくは、よくある質問の「高額療養費の多数該当とは」をご覧ください。 |
計算の対象となるもの（世帯合算）
高額療養費は、組合員及びその世帯に属する被保険者の同一月の診療報酬明細書（レセプト）等のうち、次の被保険者の負担分（一部負担金）のものを合算のうえ計算します。（１人の被保険者について、同月に複数のレセプト等が該当する場合も合算します。）
| ・70歳未満の被保険者の場合 | → | 一部負担金相当額（保険診療の費用の額（10割）の3割又は２割）が21,000円以上のレセプト等 |
|---|---|---|
| ・70歳以上の被保険者の場合 | → | すべてのレセプト等 |
なお、70歳以上の被保険者の高額療養費は、以下のとおり計算します。
| ① | 70歳以上の被保険者の外来分を個人単位の自己負担限度額で計算します。（現役並み所得者は行いません。） |
|---|---|
| ② | 「①」の自己負担限度額と70歳以上の被保険者の入院分を含めて世帯単位の自己負担限度額で計算します。 |
| ③ | 「②」の自己負担限度額と70歳未満の被保険者の世帯合算対象負担額を合計して70歳未満の被保険者の自己負担限度額で世帯全体の高額療養費を計算します。 |
| ※ | 自己負担限度額については、こちらをご覧ください。 |
|---|---|
| ※ | 計算例については、こちらをご覧ください。 |
直近1年間で4回以上高額療養費に該当したとき（多数該当）
高額療養費を受けた月数が１年間（直近12か月間）で３月以上あったときは、4月目（4回目）から自己負担限度額が引き下げられます。
詳しくは、よくある質問の「高額療養費の多数該当とは」をご覧ください。
外来療養の年間合算（70歳以上の方のみ）
70歳以上の被保険者のうち、外来療養の年間の自己負担額が高額となった場合は、個人単位で年間の外来療養の自己負担額を合算し、合算額が144,000円を超えたとき、その超えた額を高額療養費として支給します。
なお、対象となる被保険者は、基準日（７月31日）時点の区分が「一般」、「低Ⅰ」、「低Ⅱ」に該当している70歳以上の方で、合算する自己負担額は、計算期間（前年８月１日から当年７月31日）のうち、「一般」、「低Ⅰ」、「低Ⅱ」であった月の外来療養の自己負担額となります。
ただし、外来療養について高額療養費の支給及び公費負担額がある場合は、その額を控除して計算します。
| ※ | 区分については、こちらをご覧ください。 |
|---|---|
| ※ | 申請手続きについては、こちらをご覧ください。 |
高額医療資金の貸付
高額療養費の支給を受けるまでのつなぎ資金として、その支給見込額の80％相当額を無利子で貸し付けます。
| ※ | 申請手続きについては、こちらをご覧ください。 |
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療養見舞金（付加給付金）
本組合では、高額療養費とは別の基準を設け、独自の付加給付金として「療養見舞金」を支給します。
療養見舞金は、診療報酬明細書（レセプト）等の１件ごとに計算し、一部負担金が26,000円以上のレセプト等について、その一部負担金（高額療養費として受けることができる額を除いた額）から25,000円を控除した額（1,000円未満の端数を切り捨て）を支給します。療養見舞金の支給方法については、こちらをご覧ください。
なお、世帯合算により高額療養費を算定している場合は、一部負担金の比率で高額療養費を按分した額を一部負担金から控除し計算します。
| ※ | 計算例については、こちらをご覧ください。 |
|---|
計算例
| ※ | 高額療養費・療養見舞金支給試算表（エクセル形式）により、高額療養費・療養見舞金の仮計算ができます。（70歳未満の被保険者の場合のみ。） |
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1 70歳未満の被保険者の高額療養費・療養見舞金
計算例 高額療養費は「一部負担金－自己負担限度額」により求めます。
| 年齢 | 区分 | 一部負担金 （窓口負担分） |
保険診療の費用額 | |
|---|---|---|---|---|
| Aさん | 49歳 | ウ | 入院300,000円 | 1,000,000円 |
| 総医療費 | 1,000,000円 | |||
| ※ | 総医療費とは世帯における高額療養費の合算対象となる保険診療の費用の総額（10割分）です。 |
|---|
70歳未満の自己負担限度額 区分「ウ」の計算式
①Ａさんの自己負担限度額を計算します。
80,100円+（総医療費1,000,000円－267,000円）×１％=87,430円
87,430円がＡさんの自己負担限度額となります。
②高額療養費を計算します。
一部負担金300,000円－87,430円=212,570円
212,570円が高額療養費となります。
③療養見舞金を計算します。
87,430円－25,000円≒62,000円（1,000円未満の端数を切り捨て）
62,000円が療養見舞金となります。
④「②」、「③」を合計します。
②212,570円+③62,000円=274,570円
274,570円が支給額となります。
2 70歳未満の被保険者と70歳以上の被保険者の世帯合算した高額療養費
計算例 高額療養費は「負担額－自己負担限度額」により求めます。
| 年齢 | 区分 | 一部負担金 （窓口負担分） |
保険診療の費用額 | |
|---|---|---|---|---|
| Aさん | 74歳 | 一般 | 外来18,000円 | 200,000円 |
| 外来6,000円 | 30,000円 | |||
| Bさん | 71歳 | 一般 | 入院50,000円 | 250,000円 |
| Cさん | 43歳 | ウ | 入院60,000円 | 200,000円 |
| 総医療費 | 680,000円 | |||
| ※ | 総医療費とは世帯における高額療養費の合算対象となる保険診療の費用の総額（10割分）です。 |
|---|
70歳以上の自己負担限度額 区分「一般」
| 区分 一般 | 個人単位 （外来のみ） |
世帯単位 （入院含む） |
|---|---|---|
| 18,000円 | 57,600円 |
70歳未満の自己負担限度額 区分「ウ」の計算式
①70歳以上の被保険者の外来分の高額療養費を個人単位の自己負担限度額で計算します。
| 一部負担金合計 | 自己負担限度額 | 高額療養費 | |
|---|---|---|---|
| Aさん | 24,000円 | 18,000円 | 6,000円 |
18,000円+6,000円－18,000円=6,000円
6,000円が外来分の高額療養費となります。
②「①」の自己負担限度額と70歳以上の被保険者の入院分を含めた高額療養費を世帯単位の自己負担限度額で計算します。
| 一部負担金合計 | 自己負担限度額 | 高額療養費 | |
|---|---|---|---|
| ①の自己負担限度額 | 18,000円 | - | - |
| Bさん | 50,000円 | - | - |
| 合計 | 68,000円 | 57,600円 | 10,400円 |
18,000円+50,000円=68,000円
68,000円が70歳以上の被保険者の一部負担金合計となります。
68,000円－57,600円=10,400円
10,400円が70歳以上の被保険者の高額療養費となります。
③「②」の自己負担限度額と70歳未満の被保険者の負担額の合算分高額療養費を計算します。
70歳以上の被保険者（区分「一般」）と70歳未満の被保険者（区分「ウ」）で世帯合算します。
| 一部負担金合計 | 自己負担限度額 | 高額療養費 | |
|---|---|---|---|
| ②の自己負担限度額 | 57,600円 | - | - |
| Cさん | 60,000円 | - | - |
| 合計 | 117,600円 | 84,230円 | 33,370円 |
57,600円+60,000円=117,600円
117,600円が一部負担金合計となります。
80,100円+（680,000円－267,000円）×１％=84,230円
84,230円が70歳以上の被保険者と70歳未満の被保険者を世帯合算した自己負担限度額となります。
117,600円－84,230円=33,370円
33,370円が世帯合算した高額療養費となります。
④「①」～「③」を合計します。
①6,000円+②10,400円+③33,370円=49,770円
49,770円が高額療養費の支給額となります。
⑤療養見舞金を計算します。
療養見舞金は診療報酬明細書（レセプト）ごとに下記の式で計算をします。世帯合算の高額療養費はそれぞれの診療報酬明細書の一部負担金で按分した額になります。
※この表は右にスクロールできます。
| 合算した 診療報酬明細書ごと の一部負担金 |
- | 按分した 高額療養費 |
- | 25,000円 | = | 療養見舞金 （1,000円未満切り捨て） |
療養見舞金の計算手順
- 「70歳以上 個人単位（外来のみ）」、「70歳以上 世帯単位（入院含む）」、「70歳未満 世帯」の高額療養費を各レセプトの一部負担金（窓口負担分）の比率で按分します。
- 按分した高額療養費を各レセプトの一部負担金（窓口負担分）から控除し、最終的な控除後の一部負担金が26,000円以上のとき、療養見舞金の支給となります。
ａ.「①」の高額療養費（6,000円）を按分します。
| レセプト | 一部負担金 （窓口負担分） |
高額療養費 | 高額療養費控除後の 一部負担金 |
|
|---|---|---|---|---|
| Aさん | ア | (a) 外来18,000円 | 4,500円 | 13,500円※1 |
| イ | (a) 外来6,000円 | 1,500円 | 4,500円※1 | |
| 計 | (b) 24,000円 | 6,000円 | 18,000円 | |
上の表の数字を式に当てはめて按分します。
※この表は右にスクロールできます。
| (a)各レセプトの一部負担金 | × | 6,000円 | = | 按分した高額療養費 |
| (b)一部負担金計 |
ｂ.「②」の高額療養費（10,400円）を按分します。
| レセプト | 一部負担金 （窓口負担分） |
高額療養費 | 高額療養費控除後の 一部負担金 |
|
|---|---|---|---|---|
| Aさん | ア | (a)（13,500円）※1 | 2,064円 （端数切り捨て) |
11,436円※2 |
| イ | (a)（4,500円）※1 | 689円 （端数調整１円） |
3,811円※2 | |
| Bさん | ウ | (a) 入院50,000円 | 7,647円 （端数切り捨て） |
42,353円※2 |
| 合計 | (b) 68,000円 | 10,400円 | 57,600円 | |
上の表の数字を式に当てはめて按分します。
※各レセプトの按分した高額療養費に１円未満の端数がある場合は切り捨てますが、高額療養費合計との差額については、最も少額なもので調整を行います。
※この表は右にスクロールできます。
| (a)各レセプトの一部負担金 | × | 10,400円 | = | 按分した高額療養費 |
| (b)一部負担金計 |
ｃ.「③」の高額療養費（33,370円）を按分します。
| レセプト | 一部負担金 （窓口負担分） |
高額療養費 | 高額療養費控除後の 一部負担金 |
|
|---|---|---|---|---|
| Aさん | ア | (a)（11,436円）※2 | 3,245円 （端数切り捨て） |
8,191円 |
| イ | (a)（3,811円）※2 | 1,082円 （端数調整１円） |
2,729円 | |
| Bさん | ウ | (a)（42,353円）※2 | 12,018円 （端数切り捨て） |
30,335円 |
| Cさん | エ | (a) 入院60,000円 | 17,025円 （端数切り捨て） |
42,975円 |
| 合計 | (b) 117,600円 | 33,370円 | 84,230円 | |
上の表の数字を式に当てはめて按分します。
※各レセプトの按分した高額療養費に１円未満の端数がある場合は切り捨てますが、高額療養費合計との差額については、最も少額なもので調整を行います。
※この表は右にスクロールできます。
| (a)各レセプトの一部負担金 | × | 33,370円 | = | 按分した高額療養費 |
| (b)一部負担金計 |
ｄ.最終的な高額療養費控除後の一部負担金が26,000円以上のものから、療養見舞金を計算します。
・レセプト「ウ」
30,335円－25,000円≒5,000円（1,000円未満の端数を切り捨て）
・レセプト「エ」
42,975円－25,000円≒17,000円（1,000円未満の端数を切り捨て）
5,000円+17,000円=22,000円
22,000円が療養見舞金の支給額となります。
⑥「④」、「⑤」を合計します。
④49,770円+⑤22,000円＝71,770円
71,770円が支給額となります。
高額介護合算療養費
計算期間（前年の8月１日から当年の７月31日まで）の間で、医療保険と介護保険の自己負担額が重複して高額となった場合は、世帯単位で医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、その合算額から法令で定める基準額を超えた額を「高額介護合算療養費」として支給します。
なお、自己負担額を合算する世帯は、本組合の場合、組合員及びその世帯に属する被保険者（後期高齢組合員を除く。後期高齢組合員とその世帯に属する被保険者は、別世帯として算定されます。）となります。
また、医療保険又は介護保険いずれかの自己負担額が０円である場合は支給されません。
支給額及び対象となる自己負担額については、よくある質問の「高額介護合算療養費について」をご覧ください。
| ※ | 申請手続きについては、こちらをご覧ください。 |
|---|
限度額適用認定証
保険医療機関等の窓口で支払う一部負担金が高額となる場合、高額療養費の自己負担限度額の区分を証明する限度額適用認定証を提示（注）することで、窓口負担額をその限度額までとすることができます。| ※ | 申請手続きについては、こちらをご覧ください。 |
|---|---|
| 注 | オンライン資格確認を導入済みの保険医療機関等においてマイナンバーカードを提示したときは、限度額適用認定証の提示は不要となります。 |
特定疾病療養受療証
療養期間が著しく長期にわたり、高額の治療費が必要となる次のような傷病（血友病（血漿分画製剤を投与されている先天性血液凝固第８因子障害又は先天性血液凝固第9因子障害）、人工透析を必要とする慢性腎不全、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。））の場合、組合の認定を受け保険医療機関等の窓口で特定疾病療養受療証（注）を提示することで、一部負担金を一定額（自己負担限度額：10,000円若しくは20,000円）に抑えることができます。
| ※ | 申請手続き等については、よくある質問の「特定疾病受療証により療養を受けるとき」をご覧ください。 |
|---|---|
| 注 | 特定疾病療養受療証をお持ちの方が、オンライン資格確認を導入済みの保険医療機関等においてマイナンバーカードを提示したときは、特定疾病療養受療証の提示は不要となります。 |
