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［組合員向け］届出・申請書ダウンロード
Excel・Word様式については、記号番号や氏名等が入力できるよう設定しておりますが、番号の丸囲み等、一部入力に対応していない項目がございますので、そのような箇所（部分）についてはプリンターで出力後、適宜追記いただきますようお願いいたします。
| ※ | 各種届出・申請書について、様式は改変されないようお願いします。 |
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限度額適用認定 / 標準負担額減額認定の申請・再交付
※この表は右にスクロールできます。
| 様式名 | 様式 | 参考ページ | 記入例 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 限度額適用 / 食事療養・生活療養標準負担額減額 / 限度額適用・標準負担額減額 認定申請書
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市町村民税課税世帯 | |||||
| ７０歳未満・７０歳以上（現役並みⅠ・Ⅱ） | ||||||||
| 限度額適用認定を受けるとき | |
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| 市町村民税非課税世帯 | ||||||||
| ７０歳未満 | ||||||||
| 限度額適用認定と食事療養費等の標準負担額の減額認定を受けるとき | |
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| 入院日数 90日超 |
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| 食事療養費等の標準負担額の減額認定を受けるとき |
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| 入院日数 90日超 |
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| ７０歳以上 | ||||||||
| 非課税世帯としての限度額適用認定と、食事療養費等の標準負担額の減額認定を受けるとき | |
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| 入院日数 90日超 |
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| 市町村役場に所得課税証明書の交付申請を行う際はこちらを参考にしてください。 | ||||||||
| 限度額適用/ 限度額適用・標準負担額減額 認定証再交付申請書 |
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| 標準負担額減額 認定証再交付申請書 |
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認定証を医療機関等の窓口に提示できなかったとき
※この表は右にスクロールできます。
| 様式名 | 様式 | 参考ページ | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 食事療養・生活療養標準負担額減額差額支給申請書 | |
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食事療養等の標準負担額の差額の還付を受けるとき | |
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| 限度額・標準負担額減額 差額支給申請書 |
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70歳 以上 |
高額療養費の自己負担限度額又は食事療養等の標準負担額の差額の還付を受けるとき | |
医療費の立替払い・治療用装具を購入したとき
※この表は右にスクロールできます。
| 様式名 | 様式 | 別紙 | 参考ページ | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 療養費 支給申請書 |
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医科入院 |
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| 医科入院外 |
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| 歯科 |
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| 調剤 |
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コルセット等の治療用装具を購入したとき | |
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| 写真貼付台紙 |
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| 医科明細書 歯科明細書 |
海外の病（医）院等で受診したとき | |
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| 同意書 |
同意書 |
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| ― | 柔道整復師等の施術を受けたとき ⇒ マイナ保険証等を提示して施術を受けた場合を除く。 |
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| はり師、きゅう師の施術を受けたとき ⇒ マイナ保険証等を提示して施術を受けた場合を除く。 |
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| あんま・マッサージ師の施術を受けたとき ⇒ マイナ保険証等を提示して施術を受けた場合を除く。 |
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| 輸血のため生血代を支払ったとき | |
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病気やケガで仕事を休んだとき
※この表は右にスクロールできます。
| 様式名 | 様式 | 参考ページ | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 傷病手当金支給申請書 | |
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組合員が病気やケガで仕事を休んだとき | |
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ケガをしたとき（交通事故を含む）
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| 様式名 | 様式 | 参考ページ | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 組合員負傷届 | |
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組合員がケガにより保険給付を受けるとき ⇒ 自損事故を含む |
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| 第三者行為による被害届 | |
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交通事故等によりケガをしたとき ⇒ 暴力行為を受けたときや、スキー中の衝突事故等を含む |
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| 事故発生状況報告書 （交通事故の場合） |
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| 念書及び同意書 | |
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― | ||
出産する・出産したとき
※この表は右にスクロールできます。
| 様式名 | 様式 | 参考ページ | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 出産育児一時金支給申請書 | |
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直接支払制度を利用し、差額を請求するとき | |
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| 直接支払制度を利用しないとき | |
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| 出産育児一時金等支給申請書 （受取代理用） |
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|
受取代理制度を利用するとき | |
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| 出産育児一時金等 受取代理申請取下書 |
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出産育児一時金受取代理申請を 取り下げ又は変更するとき |
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| 受取代理人変更届 | |
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| 出産費資金貸付申込書 | |
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出産費の資金を借りるとき | |
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| 出産手当金支給申請書 | |
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組合員が出産で仕事を休んだとき | |
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組合員・家族が死亡したとき
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| 様式名 | 様式 | 参考ページ | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| 葬祭費支給申請書 | |
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被保険者が死亡したとき | |
| 死亡見舞金支給申請書 | |
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後期高齢被保険者である組合員が死亡したとき | |
その他
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| 様式名 | 様式 | 参考ページ | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| 移送費支給申請書 | |
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病院又は診療所に移送されたとき | |
| 特定疾病認定申請書 | |
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血友病、人工透析を要する慢性腎不全又は 抗ウイルス剤の投与を必要とする後天性 免疫不全症候群となったとき |
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| 特定疾病療養受療証再交付申請書 | |
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特定疾病療養受療証の再交付申請手続き | |
| 高額医療資金貸付申込書 | |
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一部負担金が高額となり、支払資金を借りるとき | |
| 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | |
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70歳以上（一部負担金割合が2割）の方で、外来療養に係る年間の自己負担額が高額になったとき | |
| 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | |
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医療と介護の自己負担額が高額となったとき | |
| 高齢受給者一部負担金差額支給申請書 | |
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70歳以上の方が、一部負担金の割合を超えて支払ったとき | |
| 医療費のお知らせ作成依頼書 | |
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「医療費のお知らせ」（医療費通知）作成対象外の組合員が通知の送付を依頼するとき | |
特定健康診査・特定保健指導
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| 様式名 | 様式 | 区分・参考ページ | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| 特定健康診査受診券 再発行申請書 |
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特定健康診査受診券を紛失又は破損したため、再発行を申請するとき | |
| 特定健康診査問診票 （組合提出用） |
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パート先等で受けた健康診断の健診結果（写）を組合に送付するとき | ― |
| 特定保健指導利用券 再発行申請書 |
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特定保健指導利用券を紛失又は破損したため、再発行を申請するとき | |
健康診断補助金（助成金）返納申出書
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| 様式名 | 様式 | 区分 | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| 健康診断補助金（助成金） 返納申出書 |
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先に受けた健診の補助額を返納し て別の健診の補助を受けるとき |
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肝炎ウイルス検査費用補助金支給申請書
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| 様式名 | 様式 | 参考ページ | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| 肝炎ウイルス検査費用 補助金支給申請書 |
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肝炎ウイルス検査費用の補助を受けるとき | |
インフルエンザ予防接種費用補助（組合員申請）
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| 様式名 | 様式 | 参考ページ | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| インフルエンザ予防接種費用 補助金支給申請書（組合員申請） |
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インフルエンザの予防接種費用の補助を受けるとき | |
領収書の返戻依頼書
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| 様式名 | 様式 | 区分 | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| 領収書の返戻依頼書（インフルエンザ） | |
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自治体または勤務先あて補助申請を行うため、原本提出が必須なとき | |
| 領収書の返戻依頼書（その他） | |
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勤務先あて提出または医療費控除の申告のため、原本提出が必須なとき | |
子宮頸部細胞診及びマンモグラフィー費用補助金支給申請書
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| 様式名 | 様式 | 参考ページ | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| 子宮頸部細胞診及び マンモグラフィー費用補助金支給申請書 |
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子宮頸がん検診・乳がん検診費用 の補助を受けるとき |
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胃内視鏡検査費用の補助
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| 様式名 | 様式 | 参考ページ | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| 胃内視鏡検査費用補助金支給申請書 | |
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胃内視鏡検査費用の補助を受けるとき | |
健診予約システム
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| 様式名 | 様式 | 区分 | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| 健診予約情報連絡票 | |
― | 健康診断受診承認証の発行を申し込むとき （インターネットが使えない方） |
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