[組合員向け]届出・申請書ダウンロード

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各種届出・申請書について、様式は改変されないようお願いします。

限度額適用認定 / 標準負担額減額認定の申請・再交付

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様式名 様式 参考ページ 記入例
限度額適用 / 食事療養・生活療養標準負担額減額 / 限度額適用・標準負担額減額
認定申請書
認定証の適用開始日(発行期日)は、申請された月の初日となります。
PDF 70


限度額適用認定を受けるとき PDF









限度額適用認定と食事療養費等の標準負担額の減額認定を受けるとき PDF
入院日数
90日超
PDF
食事療養費等の標準負担額の減額認定を受けるとき
PDF
入院日数
90日超
PDF
70


非課税世帯としての限度額適用認定と、食事療養費等の標準負担額の減額認定を受けるとき PDF
入院日数
90日超
PDF
限度額適用/
限度額適用・標準負担額減額
認定証再交付申請書
PDF Word PDF
標準負担額減額
認定証再交付申請書
PDF Word PDF

認定証を医療機関等の窓口に提示できなかったとき

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様式名 様式 参考ページ 記入例
食事療養・生活療養標準負担額減額差額支給申請書 PDF 食事療養等の標準負担額の差額の還付を受けるとき PDF
限度額・標準負担額減額
差額支給申請書
PDF 70歳
以上
高額療養費の自己負担限度額又は食事療養等の標準負担額の差額の還付を受けるとき PDF

医療費の立替払い・治療用装具を購入したとき

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様式名 様式 別紙 参考ページ 記入例
療養費
支給申請書
PDF 医科入院
PDF
PDF
医科入院外
PDF
歯科
PDF
調剤
PDF
PDF コルセット等の治療用装具を購入したとき PDF
医科明細書
PDF
歯科明細書
PDF
海外の病(医)院等で受診したとき PDF
同意書
PDF
同意書
PDF
柔道整復師等の施術を受けたとき
⇒ 被保険者証を提示して施術を受けた場合を除く。
PDF
はり師、きゅう師の施術を受けたとき
⇒ 被保険者証を提示して施術を受けた場合を除く。
PDF
あんま・マッサージ師の施術を受けたとき
⇒ 被保険者証を提示して施術を受けた場合を除く。
PDF
輸血のため生血代を支払ったとき PDF

病気やケガで仕事を休んだとき

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様式名 様式 参考ページ 記入例
傷病手当金支給申請書 PDF 組合員が病気やケガで仕事を休んだとき PDF

ケガをしたとき(交通事故を含む)

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様式名 様式 参考ページ 記入例
組合員負傷届 PDF Word 組合員がケガにより保険給付を受けるとき
⇒ 自損事故を含む
PDF
第三者行為による被害届 PDF 交通事故等によりケガをしたとき
⇒ 暴力行為を受けたときや、スキー中の衝突事故等を含む
PDF
  事故発生状況報告書
(交通事故の場合)
PDF Excel PDF
  念書及び同意書 PDF Word

出産する・出産したとき

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様式名 様式 参考ページ 記入例
出産育児一時金支給申請書 PDF Word 直接支払制度を利用し、差額を請求するとき PDF
直接支払制度を利用しないとき PDF
出産育児一時金等支給申請書
(受取代理用)
PDF Excel 受取代理制度を利用するとき PDF
出産育児一時金等
受取代理申請取下書
PDF Excel 出産育児一時金受取代理申請を
取り下げ又は変更するとき
PDF
受取代理人変更届 PDF Excel PDF
出産費資金貸付申込書 PDF Word 出産費の資金を借りるとき PDF
出産手当金支給申請書 PDF Word 組合員が出産で仕事を休んだとき PDF

組合員・家族が死亡したとき

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様式名 様式 参考ページ 記入例
葬祭費支給申請書 PDF Word 被保険者が死亡したとき PDF
死亡見舞金支給申請書 PDF Word 後期高齢被保険者である組合員が死亡したとき PDF

その他

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様式名 様式 参考ページ 記入例
移送費支給申請書 PDF 病院又は診療所に移送されたとき PDF
特定疾病認定申請書 PDF 血友病、人工透析を要する慢性腎不全又は
抗ウイルス剤の投与を必要とする後天性
免疫不全症候群となったとき
PDF
高額医療資金貸付申込書 PDF Word 一部負担金が高額となり、支払資金を借りるとき PDF
高額介護合算療養費支給申請書兼
自己負担額証明書交付申請書
PDF 医療と介護の自己負担額が高額となったとき PDF
高齢受給者一部負担金差額支給申請書 PDF 70歳以上の方が、一部負担金の割合を超えて支払ったとき PDF

特定健康診査・特定保健指導

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様式名 様式 区分・参考ページ 記入例
特定健康診査受診券
再発行申請書
PDF Excel 特定健康診査受診券を紛失又は破損したため、再発行を申請するとき PDF
特定健康診査問診票
(組合提出用)
PDF Excel パート先等で受けた健康診断の健診結果(写)を組合に送付するとき
特定保健指導利用券
再発行申請書
PDF Excel 特定保健指導利用券を紛失又は破損したため、再発行を申請するとき PDF

健康診断補助金(助成金)返納申出書

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様式名 様式 区分 記入例
健康診断補助金(助成金)
返納申出書
PDF Excel 先に受けた健診の補助額を返納し
て別の健診の補助を受けるとき
PDF

肝炎ウイルス検査費用補助金支給申請書

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様式名 様式 参考ページ 記入例
肝炎ウイルス検査費用
補助金支給申請書
PDF Excel 肝炎ウイルス検査費用の補助を受けるとき PDF

インフルエンザ予防接種費用補助(組合員申請)

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様式名 様式 参考ページ 記入例
インフルエンザ予防接種費用
補助金支給申請書(組合員申請)
PDF Excel インフルエンザの予防接種費用の補助を受けるとき PDF

子宮頸がん検診・乳がん検診費用補助金支給申請書

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様式名 様式 参考ページ 記入例
子宮頸がん検診及び
乳がん検診費用補助金支給申請書
PDF Excel 子宮頸がん検診・乳がん検診費用
の補助を受けるとき
PDF

胃内視鏡検査費用の補助

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様式名 様式 参考ページ 記入例
胃内視鏡検査費用補助金支給申請書 PDF Excel 胃内視鏡検査費用の補助を受けるとき PDF

健診予約システム

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様式名 様式 区分 記入例
健診予約情報連絡票 PDF 健康診断受診承認証の発行を申し込むとき
(インターネットが使えない方)
PDF

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