窓口負担を限度額までとするとき

手続き・届書

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限度額適用認定証等の申請手続き

限度額適用認定証等の交付申請手続きは、次のとおりとなります。

限度額適用認定証等の交付を受けるには、限度額適用認定申請書又は限度額適用・標準負担額減額認定申請書を本組合審査第一課・審査第二課へ提出してください。

年齢により、申請書及び記入方法が異なりますのでご留意ください。

なお、適用区分決定に必要な所得課税情報は、組合がマイナンバーを利用した情報連携により取得しますが、情報が取得できないときは、所得課税証明書等の提出を依頼します。

また、限度額適用認定証等の速やかな交付を希望されるときは、申請書提出の際に所得課税証明書等を添付してください。

区分		申請書	添付書類 （必要な場合のみ）
			いつのもの	誰の	どのような書類
市町村民税課税課税世帯の場合	認定を受ける方が70歳未満	限度額適用認定申請書（※1）	療養する月の属する年の前年分 （療養の月が1月から7月までは前々年分） →よくある質問の「高額療養費等(70歳未満の被保険者)の所得区分決定に要する所得確認書類はいつ（所得年・課税年度）のもの？」をご確認ください。	世帯全員分	住民税課税・所得証明書など（※2） 総所得額、所得控除額の内訳と年税額が記載されたもの
	認定を受ける方が70歳以上の「現役並み所得」（�T）、（�U）			世帯に属する70歳以上の被保険者
市町村民税非課税世帯の場合（70歳以上の場合を含む）		限度額適用・標準負担額減額認定申請書 （※1）		世帯全員分	住民税非課税証明書など（※2、3）

※1	申請書の記入方法については、こちらをご確認ください。
※2	住民税課税・所得証明書及び住民税非課税証明書の名称は、自治体によって異なります。なお、70歳以上の方については、負担区分を決定する際にご提出いただいた書類で必要事項を確認できる場合がありますので、本組合審査第一課・審査第二課にご確認ください。
※3	入院時生活療養費の標準負担額について、本来の所得区分に基づく負担であれば生活保護を必要とするが、より負担の低い基準を適用すれば生活保護を必要としない状態になる被保険者については、福祉事務所長が交付する証明書をあわせて提出してください。

限度額適用認定証等の再交付申請手続き

限度額適用認定証等を破ったり、汚したり又は失くしたときは、限度額適用、限度額適用・標準負担額減額認定証再交付申請書、または、標準負担額減額認定証再交付申請書を本組合審査第一課・審査第二課へ提出してください。