食事療養費等に係る低所得者の負担軽減

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標準負担額の減額認定の申請手続き

食事療養・生活療養標準負担額減額認定申請書又は限度額適用・標準負担額減額認定申請書に次の書類を添付して、給付事務センターへ提出してください。

なお、年齢、入院期間等により、申請書、記入方法及び添付書類が異なりますのでご留意ください。

※この表は右にスクロールできます。

区分 申請書 添付書類
認定を受ける方が
70歳未満の場合
食事療養・生活療養標準負担額減額認定申請書
  • 認定を受けようとする月の属する年度の世帯全員分の非課税証明書
    (認定を受けようとする月が4月から7月までは前年度分)
70歳未満であって、
入院期間が90日を
超える場合
  • 認定を受けようとする月の属する年度の世帯全員分の非課税証明書
    (認定を受けようとする月が4月から7月までは前年度分)
  • 入院期間を確認できる領収書等
70歳以上の場合 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
  • 認定を受けようとする月の属する年度の世帯全員分の非課税証明書
    (認定を受けようとする月が4月から7月までは前年度分)
70歳以上であって、
入院期間が90日を
超える場合
  • 認定を受けようとする月の属する年度の世帯全員分の非課税証明書
    (認定を受けようとする月が4月から7月までは前年度分)
  • 入院期間を確認できる領収書等
申請書の記入方法については、こちらをご確認ください。
入院時生活療養費の標準負担額について、本来の所得区分に基づく負担であれば生活保護を必要とするが、より負担の低い基準を適用すれば生活保護を必要としない状態になる被保険者については、福祉事務所長が交付する証明書を給付事務センターにあわせて提出してください。

減額認定証の再交付申請手続き

食事療養・生活療養標準負担額減額認定証等を破ったり、汚したり又は失くしたときは、限度額適用、限度額適用・標準負担額減額認定証再交付申請書、または、標準負担額減額認定証再交付申請書給付事務センターへ提出してください。

添付書類

【破ったり、汚したりしたとき】
  • 破ったり、汚してしまった減額認定証
【失くしたとき】
  • 添付書類は不要です
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